“无”计1分；“轻度，无多大烦扰” 计2分；“中度，感到不适但能忍受” 计3分；“重度，只能勉强忍受” 计4分。
1.麻木或刺痛 （ ） 2.感到发热（ ）
3.腿部颤抖（ ） 4.不能放松（ ）
5.害怕发生不好的事情（ ） 6.头晕（ ）
7.心悸或心率加快（ ） 8.心神不定（ ）
9.惊吓（ ） 10.紧张（ ）
11.窒息感（ ） 12.手发抖（ ）
13.摇晃（ ） 14.害怕失控（ ）
15.呼吸困难（ ） 16.害怕快要死去（ ）
17.恐慌（ ） 18.消化不良或腹部不适（ ）
19.昏厥（ ） 20.脸发红（ ）
21.出汗（不是因暑热出汗）（ ）
该量表用4级评分，主要评定受试者被多种焦虑症状烦扰的程度，以比较准确地反映主观感受到的焦虑程度。
测试结果：总分大于或等于45分的为焦虑阳性的判断标准（总分越高，焦虑的程度越强）。