1. 个案概述
（1）人口学资料
求助者：小王，女性，17岁，中专。父母为国家干部，经详细询问、调查，父母无人格障碍，家族无精神疾病史。
（2）个人成长史
独生女，足月顺产，母亲身体健康，孕、产及哺乳期未服药特殊药物。求助者11月时会说话，1岁时会走路，4岁上幼儿园，能歌善舞，深得长辈、老师喜欢。上学后学习成绩一直很优秀，又能帮助其他同学，被选为班干部，深受老师喜欢。12岁来月经，周期不咋稳定，身体健康，未患过重大疾病。结婚前与父母、祖母一起生活。父母关系好，对其要求高。自己也很懂事，处处严格要求自己，凡事尽量做到尽善尽美。
10岁时登台演出，演唱时忘记歌词，当时觉得很丢人，留下心理阴影。直到现在，都很少唱歌，单位有活动，总说自己五音不全，唱不了。以后像考试、登台演讲或表演、会见重要人物时，都常有焦虑的体验。每到这时都感到不快，总想找借口回避。16岁中考差两分没有考上重点高中，最后被师范学校录取。
认知行为疗法由A.T.Beck在20世纪60年代发展出的一种有结构、短程、认知取向的心理治疗方法，主要针对抑郁症、焦虑症等心理疾病和不合理认知导致的心理问题。它的主要着眼点，放在来访者不合理的认知问题上，通过改变来访者对已对人或对事的看法与态度来改变心理问题[1]。
而焦虑症来访者大多存在不合理的认知，焦虑症出现的不合理的认知主题主要是夸大危险或其所害怕的情境的后果，包括：
对自己知觉到的危险过度夸大的反应;对事物的失控作灾祸性的解释。其认知的内容大部分都是围绕着身体或心理、社会的危险，如怕死去、怕发疯、怕失控、怕晕倒、怕被人注视、怕出错、怕发生意外等,他们会有选择性地注意那些集中筛查身体或心理的威胁性信息。
例如，当事人的一个亲友患心肌梗塞死去，她在目睹抢救过程之后，头脑中出现了“要是生心脏病就太可怕了”的想法，当夜睡梦中惊醒，感到心跳、胸闷,于是认为“已经得了心脏病了”,这种灾难性的想法和解释将焦虑推向了高峰,形成了第一次惊恐发作。
焦虑症来访者的核心信念：
我没有信心，我无能，外界是危险的。核心信念中多以”危险”为主题。危险的核心信念在躯体感觉和认知错解中发挥着重要作用。危险的核心信念带来危险的自动想法，进而引起焦虑。
因此，认知行为疗法用于解决焦虑症从原理上来说是适配的。认知行为疗法最基本的技术，是改变来访者对时间或情景的解释，从而改变来访者的反应[2]，如图1所示，认知疗法同时包含有认知和行为的治疗方法，系统地起到作用。有研究证明，认知行为疗法治疗焦虑症包括认知重建疗法和焦虑控制训练，可以纠正来访者对于焦虑的错误认识，减轻来访者的躯体症状[3]。
在咨询过程中，很关键的一点是始终都要贯彻落实并及时修正概念化。通过个案概念化，将来访者的那些看起来很复杂的情绪和问题控制在一个可操作的水平。所谓个案概念化，指咨询员依据某种心理咨询理论对来访者的问题进行理论假设。具体来讲，针对来访者的问题要获取哪些信息，如何获得信息并加以有意义地综合，如何利用信息进行临床预测和假设，从而由这种判断或假设进一步形成咨询计划的雏形。咨询员的这些内心活动称为概念化过程。个案概念化不是一个简单的收集来访者症状的过程，而是要帮助咨询师弄清楚这些症状产生的原因及这些症状之间的关系。
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情绪，生理反应 |
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想法和信念 |
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行为 |
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治疗工具 |
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行为技术 |
咨询师在与来访者的初次接触的过程中要关注与来访者建立关系，并利用与来访者的早期交流来提示个案概念化。在获得评估的许可后，咨询师方可进行评估，在评估的过程中，咨询师应留意自己的反应，不要给来访者带来消极的影响。评估的目标有两个：一个是做出诊断，另一个是用认知行为术语对来访者的症状各出一个初步的解释，这一解释之后会用来制定治疗计划。达到评估目标的工具可以是半结构化的临床访谈量表，如DSM-IV，也可以是非结构化的0-10分的心境等级评分量表。个案概念化将用于指导治疗计划，之后向来访者提供反馈与撰写评估报告。咨询师和来访者回顾来访者的优势，在每次的咨询过程中都一起回顾问题清单和诊断，分享个案概念化，回顾可供选择的治疗方案以及一起进行反馈会谈。
以认知行为疗法结合暴露疗法治疗社交焦虑为例，在接下来的会谈中，我们要做的是：教授核心技术；介绍认知重建技术；继续认知重建并计划第一次暴露；进行首次暴露 ；继续进行认知重建和对恐惧情景的暴露。
每次咨询都遵循一个特定的结构，包括：一个引入部分（进行心境检查、简要回顾上周、共同设定会议议程）、一个中间部分（复习家庭作业、讨论议程上的问题、布置新的家庭作业、总结）和一个最后部分（引出反馈）。通过指导来访者将所教授核心技术不断实践，用于解决来访者的问题，指导其在生活中应用这种技术来帮助来访者自己在生活中不断成长，逐渐克服焦虑。
值得注意的是，认知行为疗法有10大最基本的原则：
原则1:认知行为疗法是以关于来访者问题的不断发展的解释和对每一个来访者用认知术语进行的个案概念化为基础的。
原则2:认知行为疗法需要一个良好的治疗联盟。
原则3:认知行为疗法强调合作与积极参与。
原则4:认知行为疗法是一种目标导向、聚焦问题的疗法。
原则5:认知行为疗法有是有教育作用的，目标在于教来访者成为自己的治疗师，强调预防复发。
原则7:认知行为疗法是有时间限制的。
原则8:认知行为疗法是一种结构化的疗法。
原则9:认知行为疗法教会来访者识别、评估以及应对自己的功能不良想法和信念。
原则10:认知行为疗法采用各种技术来促使思维、情绪和行为的改变[4]。
（1）初始评估
可以采用半结构化量表，如DSM-IV，也可以让来访者用非结构化的0-10分的心境等级评分量表对自己当前的认知、情绪、行为进行自评。咨询师根据收集到的信息进行初始的个案概念化，促发事件是什么？来访者的认知如何？是怎样影响其情绪和行为的？
初始评估时，咨询师要了解的来访者的信息还应包括以下几个方面：
A来访者的人口统计学资料
B主诉和目前的问题
C现病史和促发事件
D现在和过去的应对策略（适应性的和适应不良的）
E精神病史，包括各种心理治疗、住院治疗、药物治疗、自杀企图及现状
F药物使用史和现状家族精神病史及现状
G成长史
H总体家庭状况及现状
I社会经历及现状
J教育经历及现状
K职业经历及现状
L宗教经历及现状
M优势、价值观和适应性的应对策略
（2）过程评估
可以继续让来访者用非结构化的0-10分的心境等级评分量表对自己当前的认知、情绪、行为进行自评。以便与之前的进行对照，了解评估咨询是否有效。师根据收集到的信息不断修正个案概念化，来访者当前的认知如何？是怎样影响其情绪和行为的？当前的治疗方案是否有效？
可以让来访者描述自己典型的一天，当他们描述时，注意寻找：
B他们是否与家人、朋友以及同事互动，如何互动的
C他们在家、工作以及其他方面的社会功能怎样
D他们如何度过闲暇时间
（3）结束评估
可以采用半结构化量表，与之前的进行对照，了解评估咨询是否有效。也可以继续让来访者用非结构化的0-10分的心境等级评分量表对自己当前的认知、情绪、行为进行自评。咨询师根据收集到的信息完善个案概念化确认来访者的不合理的认知是否改善，是否对其情绪和行为有所改善。
认知行为疗法需要一个良好的治疗联盟，强调合作与积极参与结合疗法提出目标。因此每个阶段的目标都是咨询师与来访者共同的提出的目标
近期目标是有效减低焦虑程度。
在咨询过程中，指导帮助来访者克服生活中发生的焦虑事件。
远期目标是教会来访者核心技术，教会来访者识别、评估以及应对自己的功能不良想法和信念，使来访者学会合理有效地解决问题，自己运用认知行为技术来提高应对能力，减轻焦虑。
本个案确定了疗法之后，咨询师与来访者需要一起合作，制定初步的咨询目标，咨询师在这些讨论及对来访者资料分析的基础上制定出咨询的计划。
对话节选：
咨询师：小王，通过前面的会谈内容，我了解到现在困扰你的问题主要是，你总是无缘无故会感到焦虑、紧张、害怕、心神不宁、会有逃避行为，对吗？
来访者：嗯。
咨询师：现在你有没想到需要补充的？
来访者：（想了一下，摇头）没有了，就是这些问题。
咨询师：好的，其实每一个问题背后都隐藏着一个我们要完成的目标。举个例子，第一个问题是，没法自然地与异性相处，那相应的我们的一个目标就是比现在更自然地与异性相处。可以理解吗？
来访者：嗯，可以。
咨询师：好，那我们在这张纸的最上面写上“目标”，接下来挨个把问题转化成目标。最后制定出的初步的较宽泛的目标是：领导汇报工作、上公开课、上台演唱。
本个案综合资料收集、评估诊断、疗法选择、目标协商，咨询师制定出了针对该来访者的咨询计划，现呈现如下：
◆建议咨询长度：7-8次咨询，一周一次，每次1小时
◆主要目标：帮助来访者矫正她的信念——她不讨人喜欢、别人会议论和孤立她，
以及由此而产生的恐惧和焦虑；松动或矫正来访者僵化的应对规则和态度。◆咨询大纲和目标：
（1）第一次咨询：评估会谈，选择疗法，心理教育，缓解焦虑情绪
目标：收集资料，实施评估性会谈明确来访者的问题，选择疗法，向来访者介绍认知模型，建立咨询联盟，了解自动思维的概念以及系统脱敏技术，使用催眠式放松技术降低来访者焦虑紧张情绪。
（2）第二次咨询：继续教来访者识别自动思维的技术，用催眠放松降低来访者焦虑程度，教来访者区别情绪与想法。
目标：让来访者再多掌握几个识别自动思维的技术，使用催眠放松方法进一步降低来访者的焦虑程度，在已经练习自己识别自动思维的基础上，教会来访者区别情绪与想法（自动思维）。
（3）第三次咨询：评估前期咨询工作，为接下来的咨询寻找突破方向。
目标：了解前段时间的咨询效果；掌握来访者对认知行为疗法的理解、看法与感受，判断对来访者的治疗进度是否合适；明确来访者对所教的认知行为疗法的技术与工具的掌握程度和使用情况；总结前期咨询工作的收获与来访者取得的进步，增强她对继续咨询的信心，作为对接下来更艰巨的认知矫正训练的“充电”。
（4）第四次咨询：进入新阶段——中间信念。了解什么是中间信念、学会识别并矫正中间信念、评估脱敏训练的效果。
目标：根据前期与来访者一起工作的成果，进入到比自动思维更深层的中间信念进行工作。本次咨询要在心理教育的基础上使得来访者掌握什么是中间信念、中间信念有哪些表现形式、如何识别中间信念，并且在延续前面已学习到的技术的基础上尝试矫正中间信念。此外，评估来访者脱敏练习的效果，判断哪些练习需要继续进行。
（5）第五次咨询：深化对中间信念的认识，探索新的更合理的信念。
目标：在前一次咨询的基础上，更进一步地引导来访者深入了解自己的中间信念，识别出假设与规则，并教来访者相关技术以应对重要的中间信念，探索新的合理信念，教授来访者相关技术以巩固新信念。
（6）第六次咨询：继续深入地对中间信念工作
目标：识别、矫正对来访者来说很顽固的想法与信念，在咨询过程中使用更多针对于来访者问题的识别与矫正技术，达到在会谈过程中有力挑战不合理想法与信念的目标，再结合家庭作业的练习，使得来访者能更大程度的降低对不合理信念的相信程度，提高对合理信念的相信程度。
（7）第七次咨询：为结束咨询和预防复发做准备
目标：回顾从咨询开始到现在来访者取得的进展，把进展归功于来访者；处理来访者对于咨询即将结束的担心；建立对未来的现实期望；为可能出现的症状反复做好准备；讨论如何应对症状复发；指导来访者进行自我治疗会谈。
评估的内容主要是评估来访者的焦虑程度是否减轻，引发焦虑的不合理的自动化思维是否在生活中能够及时进行自我纠正，以及来访者在后续生活中的行为表现和与周围环境的适应情况。包括：跟人的来往，学习或工作方面的表现，跟家人的相处，或者对问题的处理方式与能力等等。
评估方法可以是：（1）来访者自我的感觉，自述焦虑症状与问题的减轻或消除；（2）家属或四周人的观察；（3）咨询师的审查，可以是言语交流过程中的观察，也可以使用量表评估。
随访调查主要是追踪回访，常用回访方式有：追踪卡（咨询结束前发给来访者，定期寄回）、通讯（电话、邮件、信件）、面谈（获得的信息更真实）等。可以进行三到六个月甚至是更长时间的效果追踪。
本案例中，1个月后对来访者进行了评估。来访者报告，认为自己的焦虑情绪相较于咨询前有了显著降低，感觉到以前所恐惧和害怕的社交场景并不可怕，似乎周围世界变得跟之前不一样了，开阔了许多。自己的性格也比之前开朗了，不怕开公开课与上台演出。有时突然又有紧张感的时候，就会读手机备忘录上写的合理信念，或者呼吸放松，尽快调整自己。
家人反映，原意参加学校的文体活动，较原来性格开朗了一些。SAS 得分为 51 分，只有轻度的焦虑，相比于咨询刚开始的 66 分，有了明显降低；SDS 得分为 50 分，相较于咨询刚开始的 54 分，有了降低。
咨询师评估，来访者脸上笑容明亮，整个人的精神气质较第一次见她的时候不一样了，看上去开朗自然了一些。通过收集信息和心境检查，了解到来访者人际关系有了改善，生活中并未发生重大事件，来访者焦虑情绪得到明显降低，其本人每天都用默念合理信念、放松技术、行为试验等技术面对社交中的问题，与在咨询中一样，从认知和行为两方面矫正她的症状，可以说这一个月来，来访者取得了不小的进步。咨询基本达到了预期目标。
3 个月后，通过电话对来访者的情况进行了回访，了解到来访者的学习及生活总体上仍在向着良好的方向发展。来访者的工作范围现在得到了扩展，她有了较为稳定的交友圈子，有了好朋友，总结来说，她觉得目前的生活状态让她挺满意。
在本案例中，咨询师与求助者建立了良好的咨询关系，较全面地分析了求助者的情况，针对求助者的心理行为问题，应用认知行为疗法，减轻了求助者因不良认知而产生的不良情绪和行为，取得了较满意的咨询效果。